Alessandro Tafuri
Risonanza magnetica e tumore della prostata
La biopsia prostatica random può essere omessa in pazienti con lesioni PIRADS 5 e PSA density maggiore di 0.15.
Il tumore della prostata è una patologia molto diffusa e in alcune società occidentali rappresenta il secondo cancro per incidenza e la prima causa di morte per cancro nel sesso maschile. La diagnosi di tumore della prostata non può prescindere dall’esecuzione di una biopsia prostatica che sempre più spesso è guidata dalla risonanza magnetica multiparametrica della prostata. Questa, tramite delle sequenze specifiche, riesce a individuare delle lesioni e attribuire a queste uno score probabilistico di malignità che va da lesione sicuramente non maligna (score=1) a molto probabilmente maligna (score=5). Studi clinici dimostrano come la probabilità di trovare una neoplasia prostatica clinicamente significativa (cioè associata ad un rischio importante di andare in contro a progressione) nei pazienti con lesione PI-RADS 5 sia intorno all’80%. Un altro strumento importante nella diagnosi del tumore della prostata è il PSA (prostatic specific antigen), un marcatore che viene dosato comunemente nel sangue e che aumenta in presenza di un tumore della prostata. In particolare se il suo valore sierico rapportato al volume della prostata misurato tramite la risonanza magnetica o l’ecografia raggiunge valori superiori al 15%, si potrebbe porree il sospetto della presenza di un tumore della prostata clinicamente significativo.
Secondo le linee guida delle società scientifiche internazionali la biopsia prostatica deve prevedere dei prelievi random (solitamente in numero variabile, solitamente intorno a 10-14) in associazione ad eventuali prelievi mirati su lesioni individuate alla risonanza magnetica (solitamente da 2 a 3 per lesione). Questo è dovuto alla natura multifocale del tumore della prostata, per cui l’esecuzione delle sole biopsie mirate potrebbe portare alla mancata diagnosi di alcuni tumori clinicamente significativi. Ovviamente l’esecuzione di un numero così alto di prelievi eseguiti per via trans-rettale o trans-perineale ha un impatto sul malessere del paziente e sui costi della procedura. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare se in categorie specifiche di pazienti, l’esecuzione delle sole biopsie mirate possa essere sicura e non mancare la diagnosi di tumori della prostata clinicamente significativi. Per fare questo abbiamo considerato tutti i pazienti afferiti all’ Istituto di Urologia della University of Southern California a Los Angeles in California da Ottobre 2011 a Luglio 2019 con sospetto di tumore della prostata con una lesione PI-RADS 5 riscontrata alla risonanza magnetica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a biopsia random e mirata con tecnica Fusion (una tecnica che prevede l’utilizzo di un software in grado di “fondere” le immagini di risonanza magnetica ed ecografi prostatica eseguita durante le biopsie per offrire una migliore localizzazione della neoplasia all’interno della ghiandola prostatica). Abbiamo poi comparato i risulti nella percentuale di diagnosi del tumore della prostata tra le biopsie random e quelle mirate.
Abbiamo incluso 124 pazienti con lesioni PIRADS 5, il tumore della prostata era presente in 118 pazienti e di questi 109 avevano un tumore della prostata clinicamente significativo. Tra questi pazienti 112 sono stati sottoposti a biopsia prostatica random e mirata allo stesso tempo. In questa popolazione la biopsia mirata ha diagnosticato l’81% dei tumori clinicamente significativi e la biopsia random il 72%. Considerando 78 pazienti con PI-RADS 5 e PSAD>15%, la biopsia mirata ha diagnosticato il 91% dei tumori clinicamente significativi. In questi pazienti, se la biopsia random non fosse stata eseguita sarebbero stati esclusi dalla diagnosi di tumore clinicamente significativo solo 3 pazienti (4% dell’intera popolazione).
Alla luce di questi risultati abbiamo concluso che la biopsia random può essere omessa in pazienti con PI-RADS 5 e PSA density > 15% poiché questi pazienti hanno una probabilità molto elevata di avere una diagnosi di tumore della prostata clinicamente significativo con la sola biopsia mirata.
Il presente studio retrospettivo è stato eseguito in un centro terziario dove tutte le immagini sono state riviste da un radiologo con più di dieci anni di esperienza nella lettura della risonanza magnetica prostatica e tutte le biopsie sono state eseguite da due urologi con una vasta esperienza nell’esecuzione di biopsie di fusione MRI.
Sebbene questi rendano lo studio uniforme, possono sollevare la preoccupazione che i risultati non possano essere estrapolati a centri non terziari. Pertanto, gli urologi dovrebbero essere consapevoli dell’esperienza del radiologo nell’interpretazione della risonanza magnetica prostatica e della propria capacità nell’esecuzione della biopsia guidata dalla risonanza magnetica.