Giorgio Gandaglia
Chirurgia radioguidata per identificare le metastasi linfonodali in pazienti con tumore della prostata
Il tumore della prostata rappresenta la patologia con maggiore incidenza e prevalenza nei paesi occidentali e in Italia ci sono circa 40,000 nuove diagnosi all’anno.
I pazienti affetti da tumore alla prostata (PCa) con invasione linfonodale sono a rischio aumentato di recidive dopo trattamenti curativi e metastasi. Sebbene la linfadenectomia pelvica estesa (ePLND) rappresenti a oggi lo standard per la stadiazione linfonodale, questa procedura non è associata a un beneficio oncologico nonostante comporti tempi operatori prolungati e rischio di complicanze.
L’antigene di membrana specifico della prostata (PSMA), una proteina transmembrana, è emerso come un promettente bersaglio per l’imaging preoperatorio (PET/TAC o PET/RM), consentendo di identificare in modo non invasivo i pazienti con PCa e metastasi linfonodali. L’utilizzo di traccianti specifici basati sul PSMA durante la chirurgia radioguidata potrebbe aiutare i chirurghi a identificare l’invasione linfonodale durante la prostatectomia radicale robotica assistita (RARP).
Il nostro studio mirava a riportare le analisi preliminari di un trial prospettico di fase 2 (clinicaltrials.gov: NCT04832958) che valutava l’efficacia e la sicurezza della chirurgia radioguidata mediante utilizzo di 99m-Tc-PSMA e una sonda per raggi gamma durante interventi di chirurgia robot-assistita per PCa.
Questo studio, che ha reclutato 18 pazienti tra Giugno 2021 e Marzo 2022, si è concentrato su pazienti con PCa di rischio intermedio o alto che non avessero mestastasi linfonodali o ossee visibili all’imaging convenzionale (cN0cM0), con un rischio di invasione linfonodale superiore al 5%.
Di questi, 12 pazienti sono stati sottoposti alla procedura di chirurgia radioguidata con PSMA e rappresentavano la coorte di studio. Prima dell’intervento, tutti i pazienti sono stati stadiati con una PET/RM con 68Ga-PSMA.
Il nuovo tracciante 99mTc-PSMA-I&S è stato somministrato per via endovenosa il giorno prima dell’intervento. Una SPECT è stata eseguita 4 ore dopo l’iniezione del tracciante per documentare l’uptake dello stesso e come controllo di qualità. L’identificazione delle lesioni linfonodali positive è stata facilitata dall’uso di una sonda gamma Drop-In per le misurazioni in vivo durante l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale e linfadenectomia pelvica estesa.
Tutte le lesioni con un conteggio ≥2 rispetto al valore di background, rappresentato dalla parete addominale anteriore, sono state rimosse e la linfadenectomia è stata completata utilizzando un template anatomico che comprendeva la rimozione delle stazioni iliache esterne, interne e otturatorie bilateralmente indipendentemente dalla presenza di captazione patologica intraoperatoria. Nel caso di captazioni al di fuori di tale template, la linfadenectomia è stata estesa a tali aree ove tecnicamente possibile.
L’analisi dei risultati ha mostrato che il 17% dei pazienti presentava un uptake linfonodale patologico alla PET con PSMA. Non sono stati registrati eventi avversi né complicanze durante l’intervento chirurgico. Un solo ha sviluppato una complicanza a 30 giorni dall’intervento (polmonite), difficilmente relata alle procedure previste dallo studio stesso.
Complessivamente, tre pazienti presentavano invasione linfonodale alla ePLND. Alle analisi per regione su 96 aree linfonodali, la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo e il valore predittivo negativo della PSMA-RGS erano rispettivamente del 63%, del 99%, dell’83% e del 96%. Un’analisi basata sui pazienti ha mostrato sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo della chirurgia radioguidata, rispettivamente, del 67%, del 100%, del 100% e del 90%
In conclusione, sebbene la chirurgia radioguidata durante la prostatectomia radicale robotica rappresenti una procedura sicura e praticabile, la sua sensibilità potrebbe non essere ottimale nel rilevare la malattia linfonodale micrometastatica (<3mm) per la risoluzione spaziale della metodica stessa. La chirurgia radioguidata è associata a un elevata specificità, ma ulteriori studi sono necessari per confermare e ottimizzare l’efficacia di questa tecnica nell’identificazione precoce delle metastasi linfonodali.