Riccardo Sacconi
Verso una migliore comprensione della neovascolarizzazione coroideale e maculare non essudativa
La neovascolarizzazione maculare (MNV) è caratterizzata dalla crescita di vasi anomali a livello della retina a seguito di patologie della parte centrale della retina, chiamata macula. I sintomi legati a queste neovascolarizzazioni sono dovuti all’essudazione delle MNV stesse che, essendo vasi anomali, tendono a perdere fluido e sangue che si accumula all’interno della retina. Nonostante oggi esistano delle terapie che hanno nettamente ridotto la perdita visiva da maculopatie, la diagnosi tardiva rappresenta il principale fattore di ridotta efficacia delle terapie stesse. L’identificazione di MNV in una fase precoce (non ancora caratterizzate da essudazione) potrebbe svolgere un ruolo fondamentale nella gestione delle maculopatie. La nostra ricerca si basa su MNV non essudative. In particolare, con il termine MNV non essudativa ci si riferisce solitamente all’entità della neovascolarizzazione naïve (ovvero senza pregressi trattamenti ricevuti) in assenza di segni associati ad essudazione.
Studi istopatologici, risalenti ai primi anni ’70, hanno identificato la presenza di MNV non essudative, ma il primo report clinico di questo reperto risale alla fine degli anni ’90 utilizzando l’angiografia con verde d’indocianina in occhi con degenerazione maculare legata all’età (la forma più frequente di maculopatia). Con l’imaging retinico più avanzato, si è registrato un crescente apprezzamento delle MNV non essudative associate alla degenerazione maculare legata all’età ma anche ad altri disturbi maculari. Tuttavia, manca un consenso riguardo alla definizione esatta e alla gestione clinica di questa entità. Inoltre, potrebbero esserci variazioni nelle caratteristiche dell’imaging e nel decorso clinico, suggerendo che potrebbe esistere uno spettro di malattie e non solo un fenotipo di MNV non essudativa. Nel nostro lavoro abbiamo esaminato l’ampio corpus di lavori pubblicati che hanno fornito una migliore comprensione delle MNV non essudative nell’ultimo decennio.
Il nostro lavoro lavoro propone anche una nuova teoria sull’origine e il decorso dei diversi sottotipi di MNV non essudative che possono avere eziologie e decorsi diversi a seconda del contesto clinico della malattia. Pertanto, abbiamo proposto una definizione clinica basata sui diversi aspetti che le MNV essudative possono avere.
In breve, suggeriamo che la tempistica del follow-up potrebbe essere utile per differenziare la neovascolarizzazione non essudativa con un basso rischio di essudazione rispetto alla neovascolarizzazione non essudativa con un alto rischio di attivazione a breve termine. In questo modo, utilizzare una soglia di 6 mesi senza essudazione consentirebbe una migliore caratterizzazione della neovascolarizzazione non essudativa con un basso rischio di essudazione e la neovascolarizzazione “quiescente” rappresenterebbe quindi un sottogruppo di neovascolarizzazione non essudativa. Grazie ad un esame retinico specifico, l’angiografia mediante tomografia a coerenza ottica, siamo in grado di visualizzare meglio gli aspetti morfologici e le caratteristiche delle MNV non essudative, fornendo un indizio riguardo al percorso fisiopatologico primario che guida la crescita. Le MNV possono essere guidate dall’angiogenesi (processo dipendente da una citochina chiamata VEGF) o dall’arteriogenesi (guidato principalmente dal PDGF). Nello spettro delle MNV non essudative, entrambi questi percorsi possono essere rilevanti. L’angiogenesi è il motore più importante delle MNV non essudative caratterizzato da crescita rapida, elevata densità di perfusione, germogliazione endoteliale di nuovi capillari e alto rischio di essudazione a breve termine (ovvero MNV subcliniche). Al contrario, l’arteriogenesi è il motore più importante delle MNV non essudative caratterizzato da crescita lenta, bassa densità di perfusione, basso numero di capillari ma presenza di grandi vasi e basso rischio di essudazione a breve termine (MNV quiescenti).
Esistono diversi studi che confermano che la presenza di MNV non essudative è associata a un rischio più elevato di sviluppo di essudazione retinica, soprattutto nei pazienti con AMD. È stato riportato che la crescita dimensionale della lesione neovascolare è associata all’attività biologica delle MNV non essudative. Il tasso di crescita più rapido delle MNV non essudative sembra essere associato alla conversione alla forma essudativa e potrebbe essere un indicatore di attivazione a breve o lungo termine.
Ad oggi, il trattamento della NV non essudative dovrebbe essere iniziato quando si verificano alterazioni essudative.
La NV non essudative devono essere attentamente monitorata durante il follow-up, soprattutto nei primi mesi dopo la diagnosi, e trattate con anti-VEGF intravitreale solo una volta/se si sviluppano alterazioni essudative. Il trattamento profilattico prima della conversione dovrebbe essere evitato al fine di preservare il potenziale ruolo protettivo e nutrizionale della NV a sostegno della retina esterna.