Francesco Gavelli
Effetti della PEEP sulla misurazione dell’acqua extravascolare polmonare in corso di ARDS
L’acqua polmonare extravascolare (extravascular lung water–EVLW) è la quantità di acqua che si trova nei polmoni al di fuori della circolazione sanguigna polmonare. Rappresenta la somma dei liquidi interstiziale, intracellulare, alveolare e linfatico, ad esclusione del versamento pleurico. Nel polmone sano il valore normale di EVLW è <10 mL/kg di peso corporeo.
Oggigiorno, la tecnica della termodiluizione transpolmonare è considerata il gold standard in vivo per la misurazione dell’EVLW: la variazione di temperatura rilevata a livello arterioso dopo l’iniezione di boli di soluzione salina fredda attraverso un catetere venoso centrale, permette di costruire una curva di termodiluizione e di derivare l’EVLW. L’aumento dell’EVLW interstiziale può risultare da un aumento della pressione idrostatica polmonare o da una riduzione della pressione oncotica del sangue o, ancora, come conseguenza di un aumento della permeabilità della barriera alveolo-capillare, come tipicamente avviene in corso di sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). L’applicazione di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) nei pazienti con ARDS è uno dei caposaldi della gestione terapeutica di questi malati ed è atta ad aumentare il reclutamento alveolare riducendo la quota di shunt. Tuttavia, la letteratura a disposizione non fornisce un messaggio univoco circa gli effetti della PEEP sull’EVLW: in linea teorica la PEEP potrebbe determinare sia un aumento sia una diminuzione dei valori di EVLW misurati, come illustrato in Figura 1.
Quale di questi effetti della PEEP sia predominante in caso di ARDS non è stato ancora chiarito. Rispondere a questa domanda è stato l’obiettivo del nostro studio. Questo studio prospettico è stato condotto presso il Service de Médecine Intensive-Réanimation (Hôpital de Bicêtre – Hôpitaux Universitaires Paris-Sud). I pazienti o i familiari sono stati informati riguardo il protocollo al momento dell’inclusione. I pazienti di età ≥18 anni sono stati inclusi se presentavano tutti i criteri di ARDS secondo la Definizione di Berlino (PaO₂/FiO₂≤300, presenza di infiltrati bilaterali alla radiografia del torace e assenza di un incremento della pressione di riempimento del ventricolo sinistro).
Tutti i pazienti erano equipaggiati con un catetere arterioso inserito nell’arteria femorale, dotato di un sensore di temperatura, e di un catetere venoso centrale inserito nella vena giugulare interna. Il catetere arterioso era connesso al sistema PiCCO2 (Pulsion Medical System, Feldkirchen, Germania). Le misure di termodiluizione transpolmonare sono state eseguite tramite l’iniezione di boli di 15mL di soluzione salina fredda (<8°C) attraverso il catetere venoso giugulare. È stato utilizzato il valore medio di cinque iniezioni consecutive, in modo da aumentare la precisione delle misure. Tutti i pazienti erano intubati e ventilati meccanicamente come da pratica clinica. Il valore di PEEP era impostato al livello necessario per ottenere una pressione di plateau di 28-30 cmH2O. La sedazione è stata mantenuta con infusione continua di Propofol e Remifentanyl.
Al baseline (High PEEPstart), una prima serie di misurazioni è stata effettuata e successivamente il livello di PEEP è stato ridotto a 5 cmH2O. Dopo 15 minuti (Low PEEP15’) e 45 minuti (Low PEEP45’), le stesse variabili precedenti sono state misurate. Infine, la PEEP è stata riportata al livello di partenza (High PEEPend) e una nuova serie di misurazioni è stata registrata. Sono stati arruolati 60 pazienti. La riduzione della PEEP da High PEEPstart ha determinato una diminuzione significativa di EVLW del 8±7% (Figura 2). Questa riduzione dell’EVLW è rimasta persistente a Low PEEP45’. Quando la PEEP è stata incrementata da Low PEEP45’ a High PEEPend le stesse variazioni opposte e simmetriche sono state riscontrate nelle variabili emodinamiche. Quando sono state prese in considerazione tutte le variazioni di PEEP, una correlazione statisticamente significativa è stata osservata tra le variazioni di EVLW e le variazioni di PEEP e tra le variazioni di EVLW e le variazioni di pressione venosa centrale (PVC). Alla regressione lineare multipla la sola variabile che è risultata significativamente associata alle variazioni di EVLW è stata la variazione della PVC. Quindi, questo studio ha mostrato che una riduzione dei valori di PEEP determina una riduzione rapida e reversibile dell’EVLW misurata attraverso la termodiluizione transpolmonare nei pazienti con ARDS. Questa variazione di EVLW è di piccola ampiezza ed è correlata alle variazioni della PVC. La spiegazione a tale fenomeno parrebbe risiedere nel fatto che la PVC rappresenta la pressione che si oppone al drenaggio linfatico: una diminuzione della PVC permetterebbe un rapido drenaggio dei liquidi presenti a livello polmonare, consentendo una riduzione dell’EVLW. A supporto di questa tesi vi è anche il fatto che le variazioni di EVLW indotte dalla PEEP fossero rapide e completamente reversibili.