Gabriele Materazzi
Linfoadenectomia profilattica dei linfonodi del comparto centrale nel Carcinoma Papillare della Tiroide
Introduzione: i benefici della linfoadenectomia profilattica del comparto centrale (pCCND) in pazienti affetti da carcinoma papillare della tiroide (PTC) sono ancora sotto discussione e l’argomento è dibattuto in letteratura.
Questo trattamento sembra ridurre il tasso di recidiva / mortalità nei pazienti affetti da PTC ma comporta un maggiore rischio di complicanze chirurgiche. La mancanza di studi prospettici randomizzati non permette di stilare raccomandazioni definitive. Lo scopo di questo studio controllato prospettico randomizzato è di valutare i vantaggi e gli svantaggi clinici del pCCND.
Materiali e Metodi: da Gennaio 2008 ad Aprile 2010, ai pazienti affetti da carcinoma papillare della tiroide è stato proposto di partecipare al presente studio. I criteri di inclusione erano i seguenti: a) carcinoma papillare della tiroide documentato mediante citologia ottenuta con agoaspirato con ago sottile (FNAC); b) assenza di linfonodi metastatici all’esame obiettivo cervicale ed all’ecografia cervicale; c) assenza di metastasi a distanza; d) età > di 18 anni. I criteri di esclusione erano i seguenti: a) istotipo diverso da carcinoma papillare della tiroide; b) evidenza di linfonodi metastatici durante l’intervento chirurgico anche se non identificati durante l’ecografia preoperatoria. Gli Endpoints primari erano di valutare il successo terapeutico del trattamento e l’incidenza di malattia persistente / recidiva dopo un follow-up di 5 anni. Gli Endpoints secondari erano di valutare l’incidenza delle complicanze chirurgiche nei due gruppi e di valutare l’impatto della linfoadenectomia profilattica del comparto centrale nella stadiazione della malattia.
Risultati: 181 pazienti senza evidenza preoperatoria / intraoperatoria di metastasi linfonodali (cN0) sono stati randomizzati nel Gruppo A (n=88), che includeva pazienti trattati mediante tiroidectomia totale (TTx), e nel Gruppo B (n=93), che includeva pazienti trattati mediante tiroidectomia totale e linfoadenectomia profilattica del comparto centrale (TTx + pCCND).Dopo un follow-up di 5 anni non sono state osservate differenze statisticamente significative in termini di risultati fra i due gruppi. I due gruppi sono risultati omogenei per quanto riguarda le caratteristiche epidemiologiche e clinico-patologiche e per la prevalenza di mutazioni del gene BRAF.
Una maggiore percentuale di pazienti nel gruppo A sono stati trattati con ripetuti cicli di I-131(range 2-4) sulla base di livelli elevati di Tg basale o Tg stimolata o di recidiva strutturale (6 casi): in particolare, 15 pazienti del gruppo A e 3 del Gruppo B hanno richiesto multipli cicli di I-131 (17.4% vs 3.4%). Al termine dello studio, dopo un follow-up medio di 60 mesi, non sono state osservate differenze statisticamente significative in termini di risultati nei pazienti sottoposti a TTx o TTx + pCCND (8.0% vs 7.5% di persistenza di malattia, rispettivamente).
In particolare, tra i 14 casi di persistenza di malattia, 8 pazienti hanno presentato persistenza “biochimica”, mentre 6 hanno riportato recidiva strutturale (5 pazienti con metastasi linfonodali ed 1 paziente con metastasi linfonodali e polmonari). Questi casi sono risultati omogeneamente distribuiti fra i 2 Gruppi. Per quanto riguarda il tasso di complicanze chirurgiche, l’incidenza di paralisi del nervo laringeo ricorrente non è risultata significativamente differente tra i due gruppi. Il tasso di ipoparatiroidismo permanente, invece, è risultato significativamente più alto nel Gruppo B rispetto al Gruppo A (19.4% vs 8.0%, rispettivamente). Non sono stati identificati fattori preoperatori predittivi di linfonodi metastatici del comparto centrale (N1a). Considerando che pCCND potrebbe potenzialmente cambiare lo stadio AJCC in pazienti > di 45 anni, è stato analizzato il numero di pazienti in questa fascia di età in cui la presenza di linfonodi metastatici scoperti mediante pCCND ha determinato un cambio di stadio. Solo 3 pazienti (3.2%) sono passati ad uno stadio superiore. Ad ogni modo, in solo 1 paziente (1.1%) l’evidenza di linfonodi metastatici ha influenzato anche la strategia terapeutica, poiché non sarebbe stato sottoposto a 131-I se non fosse stato eseguito pCCND.
Conclusioni: pazienti con carcinoma papillare della tiroide e nessuna evidenza clinica di metastasi linfonodali trattati mediante TTx o TTx + pCCND mostrano risultati comparabili. Un vantaggio della TTX + cCCND è di ridurre la necessità di cicli ripetuti di 131-I, ma comporta lo svantaggio di un tasso maggiore di ipoparatiroidismo permanente. Circa il 50% dei pazienti affetti da carcinoma papillare della tiroide presenta linfonodi micrometastatici a carico del comparto centrale, ma nessuno dei parametri preoperatori analizzati, inclusa la mutazione del gene BRAF, è risultato in grado di predire la loro presenza. Inoltre, essere a conoscenza della loro presenza non sembra avere un impatto sull’outcome.