Lorena Torroni
Audit per la linfadenectomia estesa (D2) nel cancro gastrico
I tumori maligni tendono a diffondersi tramite i vasi linfatici sul cui decorso sono situate delle barriere difensive, i linfonodi. Pertanto la rimozione del tumore primitivo è quasi sempre accompagnata dalla rimozione dei linfonodi (linfadenectomia) prossimi al tumore. In alcuni tumori, come il tumore della mammella, si cerca di individuare mediante coloranti o traccianti radioattivi il primo linfonodo posto sulla via di diffusione tumorale, il cosiddetto linfonodo sentinella, per poi effettuare una linfadenectomia mirata. Nel cancro gastrico questa procedura non è possibile, perché il tumore può diffondere attraverso una rete linfonodale. La linfadenectomia pertanto interessa un numero rilevante di linfonodi (almeno 15 secondo le linee guida dell’OMS).
L’estensione della linfadenectomia è stata a lungo oggetto di dibattito. In Giappone, dove c’è un’elevata incidenza del cancro gastrico, i chirurghi hanno introdotto una linfadenectomia estesa (D2), che è stata progressivamente adottata anche in Europa e inserita in quasi tutte le linee guida internazionali. La procedura necessita di una prolungata curva di apprendimento, che a sua volta richiede un alto volume di interventi; per questo motivo la D2 non è ancora raccomandata dalle linee guida degli Stati Uniti, e non è ancora eseguita da molti centri italiani ed europei.
L’obiettivo dello studio era la valutazione dell’esecuzione della linfadenectomia D2 in Europa, al fine di determinare eventuali variazioni nella pratica clinica. La necessità di confrontare la teoria con la pratica, nasce proprio dall’esigenza di fare chiarezza sull’esecuzione del metodo chirurgico rispetto alla scelta del metodo stesso. Osservando la pratica reale, si voleva suggerire un miglioramento dell’approccio standard per le future linee guida.
Lo studio era costituito da due parti: nella prima, è stato inviato un questionario a chirurghi esperti di centri europei ad alto volume. Il questionario era disegnato con diversi scenari clinici ipotetici dove veniva richiesto di indicare la procedura di linfadenectomia più idonea e le ipotetiche stazioni linfonodali da rimuovere. Nella seconda parte dello studio, agli stessi chirurghi, è stato chiesto di raccogliere i dati reali retrospettivi degli interventi di gastrectomia per tumore dello stomaco.
Entrambe le parti dello studio sono state confrontate con le linee guida che raccomandano la dissezione D1+ per i casi di tumore precoce e la D2 per tutti gli altri casi, corredate dalla rimozione di determinate stazioni linfonodali. I risultati dello scenario ipotetico mostravano che la linfadenectomia D2 era confermata come procedura standard per i tumori avanzati, tuttavia, nel confronto con le linee guida, sussisteva una discreta variabilità di esecuzione. Infatti, benché fosse chiara la scelta della linfadenectomia D2, non era altrettanto chiaro quali stazioni linfonodali coinvolgere, dimostrando una non totale conformità rispetto le linee guida.
Nella pratica reale delle gastrectomie, si rifletteva lo stesso panorama: veniva confermata la D2, ma è stato evidenziato che, nonostante in Europa la qualità della linfadenectomia per il cancro gastrico abbia raggiunto uno standard elevato, quando si valutava il numero dei linfonodi asportati e le stazioni linfonodali coinvolte si osservava grande variabilità sia tra che all’interno dei centri. La variabilità non sembrava diminuire nemmeno quando si considerava la sola procedura D2.
Tuttavia, le differenze nel numero di linfonodi ritrovati nelle resezioni operatorie non possono essere attribuite alla scarsa qualità chirurgica, quanto invece allo sforzo di scegliere il miglior trattamento possibile per il singolo paziente, con un approccio che vuole essere il più verosimilmente personalizzato. Ciò che, in misura minore, potrebbe aver influito sulla variabilità, potrebbe essere la differente formazione dei chirurghi stessi e l’utilizzo di differenti tecniche chirurgiche.
Inoltre, l’istologia tumorale, sembrava essere uno dei fattori che abbia influenzato la scelta dell’estensione della procedura, ma non essendo una variabile considerata fin ora dalle linee guida, saranno necessari ulteriori studi per valutare se possa essere considerata per la scelta strategica chirurgica migliore.
In conclusione, questo studio ha evidenziato che il livello di standardizzazione per la linfadenectomia estesa D2 dovrebbe essere migliorato per fornire a tutti i pazienti europei un trattamento adeguato e di alta qualità. Inoltre, poiché la presente indagine è stata limitata ai soli centri ad alto volume, è probabile che nella pratica reale la variabilità in Europa sia molto maggiore se si considerassero anche i piccoli centri.