Alberto Feletti
Una luce sul lato oscuro: anatomia endoscopica in vivo del terzo ventricolo posteriore e sue variazioni nell’idrocefalo
OBIETTIVI. L’anatomia della porzione posteriore del terzo ventricolo è stata storicamente descritta da un punto di vista microchirurgico posteriore.
In questa prospettiva sono numerosi i dati derivanti sia da studi su cadavere che intraoperatori. Al contrario, la faccia anteriore, intraventricolare della parete posteriore del terzo ventricolo è stata descritta principalmente in campioni post-mortem.
I neurochirurghi che si sono avvicinati a quest’area in vivo utilizzando un endoscopio lo hanno fatto solo per esplorare, eseguire biopsie o rimuovere tumori che coinvolgevano la regione pineale. Pertanto, per quest’area è disponibile solo una descrizione endoscopica di una anatomia patologica.
Nonostante i progressi tecnologici in neurochirurgia, la parte posteriore del terzo ventricolo è sempre stata il “lato oscuro” del ventricolo. Tuttavia, l’endoscopia flessibile offre l’opportunità per un’ispezione diretta, in vivo, e per una descrizione dettagliata del terzo ventricolo posteriore in condizioni fisiologiche e patologiche.
Questo studio ha come obiettivi quello di illustrare della parete posteriore del terzo ventricolo, descrivendone nel dettaglio l’anatomia normale e i punti di riferimento chirurgici, e quello di valutare l’effetto dell’idrocefalo cronico sull’anatomia di questa regione nascosta.
METODI. Da gennaio 2015 ad aprile 2019, presso le nostre istituzioni sono state eseguite 171 procedure neuroendoscopiche intraventricolari. Gli autori hanno esaminato le registrazioni video di 59 esplorazioni endoscopiche in vivo della porzione posteriore del terzo ventricolo per descrivere ogni punto di riferimento anatomico identificabile. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base all’assenza o alla presenza di una dilatazione cronica del terzo ventricolo.
Il primo gruppo ha fornito la base per la descrizione dell’anatomia normale. Per tali interventi chirurgici è stato sempre utilizzato un endoscopio flessibile. Il terzo ventricolo posteriore è stato analizzato anche in tre cervelli post-mortem, campionati da cadaveri. In casi selezionati sono stati somministrati per via endovenosa 8-10 mg/kg di fluoresceina sodica e le strutture anatomiche sono state visualizzate attraverso un filtro a luce blu per evidenziare i vasi subependimali e eventuali aree prive di barriera ematoencefalica, sia fisiologiche (alcuni organi circumventricolari) sia patologiche (tumori e flogosi).
RISULTATI. In tutti i casi sono state identificate le seguenti strutture anatomiche: adito dell’acquedotto cerebrale, commissura posteriore, recesso pineale, commissura abenulare e recesso soprapineale. Confrontando i gruppi di pazienti, abbiamo riscontrato che una forma arrotondata o stenotica dell’adito dell’acquedotto cerebrale era più spesso riscontrata nel gruppo con ventricolo dilatato (p < 0,01).
Sebbene le commissure posteriore e abenulare di solito appaiano spesse nell’anatomia normale, diventano sottili in molti pazienti con idrocefalo cronico (p < 0,01 per la commissura posteriore, p < 0,01 per la commissura abenulare).
Nessuna differenza significativa è stata rilevata nella forma del recesso pineale confrontando i due gruppi (p = 0,14). L’esplorazione con fluoresceina sodica ha escluso qualsiasi area fluorescente nel terzo ventricolo posteriore diversa dalla rete vascolare subependimale.
L’analisi del terzo ventricolo in sezioni sagittali macroscopiche ha mostrato che il corpo principale del plesso corioideo è situato lungo il tetto ventricolare, come solitamente descritto negli atlanti anatomici. Tuttavia, una piccola porzione del plesso coroideo può estendersi inferiormente e posteriormente davanti alla commissura abenulare.
CONCLUSIONI. L’endoscopia flessibile consente un’ispezione approfondita e dettagliata della parte posteriore meno accessibile del terzo ventricolo. Sono sempre visibili il recesso soprapineale, le commissure abenulari e posteriori, il recesso pineale, la stria midollare del talamo e l’adito dell’acquedotto cerebrale. Al contrario, l’iniezione endovenosa di fluoresceina sodica non evidenzia gli organi circumventricolari di questa regione (ghiandola pineale e organo subcommissurale). La dilatazione cronica del terzo ventricolo altera l’anatomia delle commissure, che diventano più sottili, e la forma del recesso pineale, che si restringe. Queste variazioni possono essere rilevanti da un punto di vista clinico in base alle funzioni note di queste strutture.