Alessandro Tafuri
Cambiamenti nella funzionalità renale dopo nefroureterectomia per carcinoma del tratto urinario superiore
Variazioni nella funzione renale dopo nefroureterectomia per carcinoma del tratto urinario superiore: analisi di un’ampia coorte multicentrica (Radical Nephroureterectomy Outcomes (RaNeO) Research Consortium).
Lo scopo di questo studio era di indagare la prevalenza e i predittori della variazione della funzionalità renale in una coorte multicentrica trattata con nefroureterectomia radicale (RNU) per carcinoma uroteliale del tratto urinario superiore (UTUC).
Sono stati inclusi pazienti provenienti da 17 centri terziari afferenti al consorzio di ricerca Radical Nephroureterectomy Outcomes (RaNeO). La funzionalità renale è stata valutata prima dell’intervento, in prima giornata post-operatoria (POD-1), a 6 e 12 mesi. È stata utilizzata la frazione di filtrazione glomerulare (eGFR), secondo l’equazione della Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Per definire il declino della funzionalità renale è stato considerato un cut-off di 60 ml/min nell’eGFR. Il danno renale acuto (AKI) POD-1 è stato definito come un aumento della creatinina sierica ≥ 0,3 mg/dl o 1,5-1,9 volte rispetto al basale, secondo la classificazione Acute Kidney Injury Network (AKIN). Inoltre, è stato considerato un cut-off di 60 ml/min nell’eGFR per definire il declino della funzionalità renale a 6 e 12 mesi. Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica (LR) e misti lineari (LM) per valutare l’associazione tra fattori clinici e declino dell’eGFR e la loro interazione con il follow-up.
Sono stati inclusi 576 pazienti, di questi 409 (71,0%) e 403 (70,0%) avevano un eGFR < 60 mL/min rispettivamente a 6 e 12 mesi e 239 (41,5%) hanno sviluppato AKI POD-1. Nell’analisi LR multivariata, età (odds ratio, OR:1,05, p < 0,001), sesso maschile (OR : 0,44, p = 0,003), POD-1 AKI (OR: 2,88, p < 0,001) ed eGFR preoperatorio<60 ml/min (OR : 7,58, p<0,001) erano predittivi di declino della funzionalità renale a 6 mesi.
Età (OR:1,06, p<0,001), malattia coronarica (OR:2,68, p=0,007), AKI POD-1 (OR : 1,83, p = 0,02) ed eGFR preoperatorio < 60 ml/min (OR :7,80, p < 0,001) erano predittori di declino della funzionalità renale a 12 mesi. Nei modelli LM, l’età ( p = 0,019 ), l’idronefrosi (p < 0,001), l’AKI POD-1 (p < 0,001) e lo stadio pT (p = 0,001) hanno influenzato la variazione della funzionalità renale (ß : 9,2 ± 0,7, p < 0,001 ) durante il follow-up.
I nostri risultati sono innovativi e provengono da una delle popolazioni più grandi mai studiate. Abbiamo dimostrato che i pazienti UTUC che hanno una riserva renale prima dell’intervento chirurgico sono ad alto rischio di sviluppare una variazione della funzionalità renale dopo RNU. Abbiamo anche scoperto che l’AKI POD-1 è un forte predittore del declino della funzionalità renale. Pertanto, dovrebbe essere adottata una gestione perioperatoria dedicata evitando agenti potenzialmente nefrotossici e un attento monitoraggio della creatinina sierica e della diuresi. Dopo l’RNU per UTUC, i pazienti possono richiedere chemioterapia adiuvante per lo stadio avanzato o la progressione della malattia. Solo il 50% dei pazienti è ancora eleggibile per i protocolli a base di platino, a causa dell’insufficienza renale postoperatoria che influisce sugli esiti oncologici, come recentemente dimostrato.
L’identificazione precoce dei pazienti ad alto rischio di riduzione dell’eGFR dopo RNU, per i quali la terapia adiuvante non è più fattibile, può essere affrontata con regimi neoadiuvanti, con conseguente aumento della sopravvivenza. Al contrario, i pazienti non idonei alla terapia neoadiuvante hanno un rischio maggiore di sviluppare un declino della funzionalità renale dopo RNU e dovrebbero essere trattati con un intervento chirurgico di risparmio del rene, riducendo la morbilità associata alla chirurgia radicale senza compromettere gli esiti oncologici. L’anestesista può contribuire alla prevenzione del danno renale riducendo la riduzione del sangue renale e dell’ipossia renale e prevenendo l’ipotensione durante l’intervento chirurgico. Quando i pazienti con UTUC ricevono consulenza prima del trattamento, il rischio di declino della funzionalità renale deve essere ampiamente spiegato. L’età, l’eGFR preoperatorio e l’insufficienza renale acuta in prima giornata post-operatoria sono risultati essere predittori indipendenti del declino della funzionalità renale a 6 e 12 mesi dopo nefroureterectomia radicale per carcinoma uroteliale del tratto urinario superiore.
L’identificazione dei pazienti ad alto rischio di declino della funzionalità renale dopo nefroureterectomia radicale per carcinoma uroteliale del tratto urinario superiore consente di fornire una corretta gestione perioperatoria dei pazienti.