Francesca Coppi
Coinvolgimento cardiaco nella sclerosi sistemica: identificazione dei profili ad alto rischio nei diversi pattern di presentazione clinica
La sua prevalenza, ossia la frequenza nella popolazione generale, è compresa tra 10 e 20 casi per 100.000 persone, con un’incidenza di 1-2 casi per 100.000 abitanti all’anno. La SSc è una condizione cronica del tessuto connettivo estremamente eterogenea, caratterizzata da danno diffuso al microcircolo vascolare, alterazioni nella regolazione dei fibroblasti con sovrapproduzione di collagene e fibrosi eccessiva della pelle e degli organi interni. Presenta anche complesse anomalie del sistema immunitario. Poiché può coinvolgere virtualmente qualsiasi organo o tessuto, le manifestazioni cliniche variano notevolmente da individuo a individuo I pazienti affetti da sclerosi sistemica sono suddivisi in due forme principali in base al coinvolgimento cutaneo: la forma cutanea diffusa, in cui l’ispessimento della pelle si estende al tronco e agli arti prossimali, e la forma cutanea limitata, in cui l’indurimento della pelle è confinato al viso, alle mani e ai piedi. Il coinvolgimento cardiaco rappresenta il principale fattore prognostico della malattia, influenzando significativamente la qualità di vita del paziente e costituendo la principale causa di mortalità. Sebbene sia riportato nel 15-20% dei pazienti, l’utilizzo di strumenti diagnostici più sensibili suggerisce che tale coinvolgimento potrebbe verificarsi in quasi tutti i pazienti affetti.
Nel Nostro studio abbiamo analizzato in maniera restrospettiva i dati di 241 pazienti affetti da sclerosi sistemica, afferenti presso il Centro Scleroderma Unit della Azienda ospedaliera-universitaria di Modena, nel periodo compreso tra gennaio 1999 e gennaio 2014. Dai dati raccolti abbiamo riscontrato che, come è noto, la malattia colpisce con una maggiore prevalenza il sesso femminile. Si può quasi affermare che si tratti di una malattia di genere colpendo in un rapporto 3-5 a 1 il sesso femminile rispetto a quello maschile. Nel nostro registro, l’età media della popolazione era di 51 anni, con una durata media della malattia di 10 anni. La diagnosi è stata stabilita da specialisti reumatologi esperti utilizzando parametri capillaroscopici, bioumorali e clinici, come specificato nelle nuove linee guida ACR/EULAR classification criteria.
L’obiettivo del nostro studio era comprendere il coinvolgimento cardiaco nelle diverse manifestazioni della malattia al fine di identificare i pazienti a rischio elevato di compromissione cardiopolmonare. La diagnosi precoce, infatti, sembrerebbe consentire di prevenire o almeno rallentare le problematiche cardiovascolari.
Nei risultati del nostro studio abbiamo osservato che i pazienti con sclerosi sistemica a diffusione cutanea mostravano una maggiore attivazione infiammatoria. Nei pazienti con forma diffusa è emerso un diverso pattern immunitario con una maggiore prevalenza degli anticorpi SCl 70, noti anche come anticorpi anti-topoisomerasi 1, un enzima che si trova nel nucleo e nel nucleolo delle cellule. Questi anticorpi 70 sono considerati specifici per la sclerodermia. Mentre è emersa una maggiore prevalenza degli anticorpi ACA (anticorpi anticentromero specifici nella sindrome antifosfolipidi) nei pazienti con forma limitata. Inoltre la presenza di anticorpi ACA ha mostrato un maggiore coinvolgimento cardiopolmonare, e quindi una prognosi più sfavorevole.
Da sottolineare però che il parametro più significativo nella previsione del coinvolgimento cardiaco è stata la presenza di ulcere cutanee. Questi pazienti hanno mostrato un aumento del numero di aritmie durante il follow-up, sviluppando principalmente fibrillazione atriale e aritmie sopraventricolari, associate a una prognosi peggiore, rappresentando il 6% delle cause di morte complessive, come confermato dal vasto database dedicato alla sclerodermia dell’EULAR Scleroderma Trials and Research. La presenza di ulcere cutanee ha mostrato, inoltre, una maggiore disfunzione cardiaca bi-ventricolare con progressivo deterioramento della funzione cardiaca nel corso del follow-up.
In conclusione, il coinvolgimento cardiaco è comune nella sclerosi sistemica, può manifestarsi in modi diversi ed è sempre associato a una prognosi sfavorevole. Tuttavia, le evidenze su come individuare e gestire questa complicanza sono ancora limitate. Secondo i nostri risultati, i pazienti con postitività agli anticorpi ACA e con ulcere cutanee rappresentano un gruppo ad alto rischio di eventi cardiovascolari e richiedono uno stretto follow-up. Riteniamo inoltre che sia fondamentale un approccio multidisciplinare coinvolgendo specialisti cardio-reumatologici per identificare e gestire questa tipologia di pazienti ad elevato rischio. Ulteriori studi su larga scala sono necessari per identificare sottogruppi di pazienti con sclerosi sistemica a rischio aumentato di complicazioni cardiopolmonari.