Giulia Marvaso
Delphi consensus sull’utilizzo della radioterapia stereotassica nel tumore renale oligometastatico
Il carcinoma a cellule renali è uno dei tumori del rene più frequentemente diagnosticati, rappresentando circa l’85% di tutti i tumori maligni del rene. L’elevato rischio di metastasi a distanza rappresenta un problema clinico sostanziale. Tra i pazienti con carcinoma a cellule renali, circa il 25% presenta metastasi regionali e a distanza al momento della diagnosi, mentre per i pazienti che inizialmente si presentano con malattia localizzata, fino al 40% sviluppano una malattia metastatica.
Storicamente, sia nel carcinoma a cellule renali primario che in quello metastatico l’uso della radioterapia è stato a lungo limitato allo scopo palliativo, vista la radioresistenza del tumore stesso ai trattamenti con frazionamenti radioterapici convenzionali. Tuttavia, i progressi tecnologici nel campo della radioterapia hanno consentito l’uso della radioterapia stereotassica ablativa (SABR) in pazienti con carcinoma a cellule renali oligometastatico che presentano un numero limitato di metastasi (compreso tra tre e cinque). Gli effetti radiobiologici a sostegno della SABR si basano sulla somministrazione di dosi più elevate in poche frazioni, che, rispetto alle schedule convenzionali, consentono di sfruttare diverse vie biologiche che potrebbero superare la radioresistenza intrinseca del tumore. Da qui il ruolo sempre più emergente della SABR nei tumori oligometastatici sincroni e metacroni e nel contesto dell’oligoprogressione in combinazione con nuovi agenti sistemici, come le terapie biologiche e l’immunoterapia. Ad oggi, permangono diverse questioni aperte nella gestione del carcinoma a cellule renali oligometastatico con la SABR, soprattutto in relazione alla selezione dei pazienti, approcci combinatori con i nuovi agenti sistemici, nonché l’appropriato frazionamento, le dosi di radiazioni e il numero ottimale di oligometastasi da trattare. Alla luce di queste lacune conoscitive, lo scopo di questo progetto è quello di esplorare l’opinione degli esperti sulla corretta gestione dei pazienti con oligometastasi e oligoprogressivi con la SABR. Attualmente non esistono raccomandazioni chiare in questo contesto e l’obiettivo del presente lavoro è quello di sviluppare un consenso per aiutare i clinici nelle decisioni terapeutiche per migliorare la selezione dei pazienti e le dosi di prescrizione, in combinazione con terapie sistemiche, in attesa dei risultati degli studi randomizzati in corso. Lo scopo di questo studio, supportato della Società Europea di Radioterapia e Oncologia (ESTRO) e dall’Associazione Europea di Urologia, è quello di indagare l’opinione degli esperti sulla gestione dei pazienti con carcinoma renale cellulare oligometastatico e oligoprogressivo con l’utilizzo della radioterapia ablativa stereotassica (SABR) sulle metastasi extracraniche, con l’obiettivo di sviluppare delle raccomandazioni per la selezione dei pazienti, le dosi di trattamento e la terapia sistemica concomitante al trattamento radioterapico. A tale scopo è stata applicata la metodologia del consenso Delphi (Img 1), inviando tre round di questionari ai clinici identificati come opinion leaders nel campo del trattamento della neoplasia renale. Al termine del terzo round, il consenso è stato raggiunto su otto delle 37 domande proposte (Img 2). In particolare, i membri del panel hanno concordato di non applicare restrizioni riguardo all’età e alla storia clinica del carcinoma renale cellulare primario per i candidati alla SABR, sulla soglia massima di tre lesioni per offrire trattamento ablativo nei pazienti con oligoprogressione, e sulla possibilità di somministrazione concomitante di farmaci immunoterapici insieme alla radioterapia. La SABR è stata indicata come modalità di trattamento di scelta per le oligometastasi ossee del carcinoma renale cellulare e per le oligometastasi surrenali. Non è stato raggiunto un consenso o un accordo maggiore riguardo al programma di radioterapia appropriato, ma la maggioranza dei partecipanti al sondaggio ha ritenuto il programma a giorni alterni come la scelta ottimale per tutti i siti investigati (principali osso, polmone, pancreas, lesioni surrenaliche). I risultati di questo consenso Delphi hanno messo in evidenza che nel carcinoma a cellule renali oligometastatico persistono ancora pareri discordanti, data la mancanza di studi di fase 3, e che è necessario impegnarsi ulteriormente nello sviluppo di studi che generino evidenze di alto livello in grado di guidare la pratica clinica. Il presente studio ESTRO rappresenta uno dei primi sforzi per raggiungere un consenso su alcuni aspetti essenziali della SABR nel carcinoma a cellule renali oligometastatico. Questo consenso ESTRO potrebbe servire come guida pratica per l’uso della SABR nel carcinoma a cellule renali oligometastatico, sottolinea il ruolo essenziale del radioterapista oncologo nel team multidisciplinare e mette in evidenza le principali aree di disaccordo, guidando eventualmente gli sforzi futuri per colmare queste lacune.