Leonardo Rossi
Verde di indocianina ed autofluorescenza nello spettro vicino all’infrarosso possono migliorare la funzione paratiroidea post-tiroidectomia
Background: La autofluorescenza nello spettro “vicino infrarosso” e la fluorescenza con verde indocianina sono due strumenti recentemente introdotti per migliorare la funzione delle paratiroidi nel periodo postoperatorio dopo chirurgia tiroidea.
Materiali e Metodi: Si tratta di uno studio prospettico randomizzato. I pazienti che dovevano essere sottoposti a tiroidectomia totale sono stati randomizzati al gruppo fluorescenza, in cui sono state utilizzate l’ autofluorescenza e la fluorescenza con verde indocianina, oppure al gruppo di controllo, in cui la chirurgia veniva eseguita in modo convenzionale.
Nel gruppo della fluorescenza, dopo la visualizzazione ad occhio nudo, le luci ambientali sono state spente e il chirurgo ha iniziato a ispezionare il primo lobo tiroideo e i tessuti circostanti utilizzando il Fluobeam LX (Fluoptics, Grenoble, Francia) in modalità autofluorescenza per identificare le ghiandole paratiroidi (PG). Il chirurgo ha verificato visivamente che le strutture fluorescenti corrispondessero effettivamente alle PG e poi ha ripreso l’operazione. Non sono stati fatti tentativi particolari per identificare tutte e 4 le PG. Una volta che il primo lobo è stato completamente dissezionato, gli stessi passaggi sono stati eseguiti per il secondo lato.
Una volta che la ghiandola tiroidea è stata rimossa, le luci ambientali sono state nuovamente spente e il campione è stato ispezionato utilizzando il Fluobeam LX in modalità autofluorescenza per trovare eventuali PG rimosse accidentalmente. In questa situazione (o nel caso in cui la posizione delle PG non consentisse la conservazione), le PG sono state tritate e autotrapiantate nel muscolo sternocleidomastoideo ipsilaterale.
Nel frattempo, una fiala da 25 mg di colorante ICG (Verdye; Diagnostic Green GmbH, Aschheim-Dornach, Germania) è stata diluita in 10 mL di acqua sterile e 2-3 mL di questa soluzione sono stati iniettati attraverso un’ accesso venosa periferico. Dopo circa 1 minuto dalla somministrazione, la perfusione sanguigna delle paratiroidi è stata valutata utilizzando il Fluobeam LX in modalità ICGF. Se necessario, è stata somministrata una dose aggiuntiva di 10 mL di ICG. Le PG sono state etichettate come devascolarizzate (punteggio ICG 0), moderatamente vascolarizzate (punteggio ICG 1) o ben vascolarizzate (punteggio ICG 2). Un punteggio ICG di 0 indicava che la paratiroide era nera dopo l’iniezione di ICG, un punteggio ICG di 1 indicava che la paratiroide
era grigia o eterogenea, e un punteggio ICG di 2 indicava che la paratiroide era bianca. Un osservatore indipendente ha valutato la perfusione ICG ed etichettato ciascuna PG con il punteggio ICG corrispondente. Il punteggio ICG non ha influenzato l’autotrapianto o la terapia postoperatoria con calcio, ma è stato analizzato per trovare una correlazione tra esso e la funzione paratiroidea postoperatoria. Gli endpoint primari dello studio erano il tasso di ipocalcemia transitoria e sintomatica postoperatoria. Gli endpoint secondari erano il numero di PG identificate, il dosaggio e la durata della terapia con calcio, e il tasso di ipocalcemia transitoria e sintomatica postoperatoria tra i pazienti con almeno 1 o 2 PG ben vascolarizzate (punteggio ICG 2).
Risultati: Un numero significativamente maggiore di paratiroidi è stato identificato nel gruppo fluorescenza rispetto al gruppo di controllo (3,83 vs 3,64, P = .028). Il tasso di ipocalcemia sintomatica è risultato significativamente inferiore nel gruppo fluorescenza (6% vs 17%, P = .015). Nel gruppo fluorescenza la dose (1,53 vs 1,91 g, P = .007) e la durata della terapia con calcio (32,30 vs 45,66 giorni, P = .003) sono risultati significativamente inferiori. Inoltre, avere almeno due paratiroidi ben vascolarizzate alla fluorescenza con verde di indocianina è risultato correlato a tassi inferiori di ipocalcemia transitoria (7,4% vs 21,9%, P = .037), nonché a livelli più alti di calcio sierico (8,70 vs 8,42 mg/dL, P = .027) e di ormone paratiroideo (PTH) (19,15 vs 11,4 pg/mL, P = .0002) in prima giornata postoperatoria. Quando sono stati considerati solo i pazienti con 4 PG identificate, avere ≥2 PG con un punteggio ICG di 2 è stato associato a un tasso inferiore di ipocalcemia transitoria (7,9% vs 28%; P = 0,033), livelli più alti di calcio e PTH corretti per l’albumina sierica al giorno 1 post-operatorio (P = 0,006 e P < 0,0001, rispettivamente), un dosaggio inferiore di terapia con calcio (P = 0,031), una durata più breve della terapia con calcio (P = 0,003) e una degenza ospedaliera più breve (P = 0,045).
Conclusioni: L’autofluorescenza nello spettro “vicino infrarosso” e la fluorescenza con verde indocianina sono strumenti innovativi che possono supportare il chirurgo endocrino nella preservazione delle paratiroidi e nella previsione della funzione paratiroidea dopo tiroidectomia.